Гнойный менингит – остро текущее инфекционное заболевание чаще бактериальной этиологии. Характеризуется инфекционным поражением оболочек (мягкая, паутинная) мозга (головной, спинной). В результате проникновения инфекционного агента развивается воспалительная реакция. Клиническая картина отражает острую нейроинфекцию с типичными симптомами раздражения мозговых оболочек и повышения показателей внутричерепного давления.
Заболевание отличается высокой летальностью вследствие осложнений. Последствия гнойного менингита: эндотоксический шок, эпилептический статус (в острую фазу течения), эпилепсия, отек мозга, гидроцефалия, спастический паралич, у взрослых ухудшение когнитивных способностей, у детей умственная отсталость, снижение остроты слуха (иногда полная глухота). При инфицировании грамотрицательными бактериями (энтеробактерии, цитробактеры) возможно развитие абсцесса мозга головы.
Определение патологии
Гнойный менингит – это такая инфекция, которую инициируют преимущественно бактерии – менингококки и стрептококки (до 95% всех случаев), гемофильная палочка, листерия моноцитогенес, реже (у пациентов группы риска) – грамотрицательные энтеробактерии, стафилококки, что влияет на характер течения.
Среди младенцев преобладают случаи развития заболевания в результате инфицирования кишечной или синегнойной палочкой, протеем мирабилис, протеем моргании, клебсиеллой пневмонии. Гнойный менингит опасен последствиями, связанными с деструктивными процессами в организме:
- Повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера.
- Повреждение эндотелиального слоя капилляров, пролегающих в головном мозге.
- Ухудшение микроциркуляции крови в зоне мозга.
- Расстройства метаболического характера.
- Гипоксическое поражение мозговых тканей.
Отек мозга в случае прогрессирования может привести к дислокации мозговых структур, что вызывает прекращение сердечной деятельности, остановку дыхания, летальный исход. Серьезные осложнения гнойного менингита чаще возникают на фоне отягчающих факторов – пожилой или детский возраст, длительная терапия с использованием иммуносупрессоров, высокая вирулентность (степень заражающей способности) возбудителя (резистентные к терапии штаммы, пневмококки, бактерии грамотрицательной группы).
Классификация гнойного менингита
Различают первичную и вторичную формы гнойного менингита. Первичная форма возникает у относительно здоровых людей в результате инфицирования из внешней среды. Входные ворота – преимущественно бронхи и носоглотка. Патогенные микроорганизмы попадают на слизистую, размножаются, при благоприятных условиях распространяются по организму.
Нередко человек с нормальной иммунной защитой длительное время является лишь носителем инфекционных агентов. В таких случаях заболевание возникает на фоне неблагоприятных внешних воздействий из-за переохлаждения или перегревания организма, длительной инсоляции (пребывание на ярком солнце), дентации (прорезывание зубов) у младенцев, перенесенного гриппа, ОРВИ, вирусной инфекции.
Вторичная форма часто возникает как осложнение нейрохирургического вмешательства или травмы в области черепа. Хронические воспалительные процессы, протекающие в области околоносовых пазух (синусит) и внутреннего уха (отит), затрагивающие костную ткань (остеомиелит и мастоидит) и ротовую полость (пульпит), также способствуют развитию вторичной формы.
Вторичные гнойные менингиты чаще инициируются стрептококками, энтерококками, кишечной и синегнойной палочкой. Попадая в субарахноидальное пространство патогенные микроорганизмы активно размножаются. Процессу быстрого размножения способствует отсутствие механизмов антимикробной защиты (иммуноглобулины, антитела, комплементы) в цереброспинальной жидкости.
В зависимости от характера течения гнойный менингит бывает фульминантный (стремительно прогрессирующий), острый (до 4 недель), затяжной (до 3 месяцев), хронический (дольше 3 месяцев), осложненный, рецидивирующий. Гнойные менингиты у взрослых и детей подразделяются по этиологии (гемофильные, стафилококковые, менингококковые), по степени тяжести (умеренно-тяжелые, тяжелые, крайне тяжелые).
Причины возникновения
Основная причина возникновения первичного гнойного менингита – проникновение в организм инфекционного агента. Гнойные менингиты чрезвычайно заразны, визуально определить является человек носителем инфекционного агента или нет невозможно. Передается преимущественно контактно-бытовым (воздушно-капельным, оральным, через рукопожатие и прикосновение), гематогенным (через кровоток) путем.
Известны случаи, когда человек заразился из-за использования медицинского инвазивного инвентаря (катетеры, хирургические, стоматологические инструменты). Люди заражаются в результате купания в загрязненных возбудителями водоемах, употребления зараженных продуктов и воды. Гнойный менингит передается, как все виды инфекций, плацентарным (от матери плоду) и периневральным (через соединительную ткань) способом.
В группе риска люди, перенесшие хирургическое вмешательство в зоне головы, с диагностированной черепно-мозговой травмой, эндокардитом септического типа, иммунодефицитными состояниями. Распространенность заболевания в России среди взрослых составляет 2-5 случаев на 100 тысяч населения, среди детей – 4-6 случаев на 100 тысяч населения.
Симптоматика заболевания
Симптомы гнойного менингита подразделяются на менингеальные, общемозговые и характерные для любого инфекционного воспаления. Реже возникает неврологическая симптоматика, связанная с очаговыми поражениями мозговых структур. Классические симптомы гнойного менингита, которые выявляются у детей и взрослых:
- Боль в зоне головы.
- Ригидность (неподатливость, спазм) мышц затылка.
- Помрачение, угнетение сознания.
Клиническая картина часто зависит от возраста пациента. Чем младше больной, тем меньше специфичны признаки заболевания. Нередко типичные для гнойного менингита симптомы на начальных стадиях течения отсутствуют у детей младшего возраста и подростков, что затрудняет раннюю диагностику. Общеинфекционные признаки:
- Апатия, вялость, мышечная слабость.
- Потеря аппетита.
- Проявления интоксикационного синдрома (нарушение процессов метаболизма на фоне накопления в тканях эндотоксинов).
- Диспепсические расстройства (изжога, отрыжка, чувство распирания в животе, понос).
- Катаральные явления (отек, воспаление слизистой оболочки носоглотки).
В 10-20% случаев в детском возрасте на кожных покровах появляется геморрагическая сыпь (выступающие над общей поверхностью пятна малого диаметра ярко-красного цвета). Температура тела может повышаться незначительно или оставаться нормальной, что спровоцировано токсическим шоком и не соответствует тяжести состояния больного. Общемозговые признаки включают:
- Боль в зоне головы распирающего, интенсивного характера.
- Гиперестезия (повышенная чувствительность, усиленная реакция в ответ на внешние раздражающие факторы – яркий свет, тактильные контакты, громкие звуки).
- Тошнота с повторяющимися приступами рвоты.
- Помрачение сознания.
Общемозговые признаки гнойного менингита у новорожденных проявляются немотивированным «мозговым» (резким, сильным, пронзительным) криком. Наблюдается резкое беспокойство, тремор (подергивание) рук и подбородка, обильное срыгивание, запрокидывание, отведение головы назад.
Визуально выявляется набухание, выпирание родничка, что связано с повышением секреции, нарушением циркуляции и резорбции (всасывание) цереброспинальной жидкости. Возможно расхождение черепных швов, увеличение диаметра головы и выпирание, набухание вен, пролегающих под кожей черепа.
В старшем возрасте нередко возникает фонтанирующая, повторяющаяся, не связанная с приемом пищи рвота, сильная, мучительная боль в зоне головы. Наблюдается гиперестезия общего типа. Кожная проявляется покалыванием, жжением и «мурашками» в области кожных покровов, мышечная – онемением конечностей. Акустическая – непереносимостью шума, оптическая – светобоязнью.
Нарушение сознания проявляется сменой состояния психомоторного возбуждения сопором, комой. В первые сутки у многих больных (30-40% случаев) возникают судороги, которые бывают кратковременными или длительно текущими, что впоследствии приводит к развитию судорожного статуса и судорожно-коматозного синдрома (на фоне прогрессирования отека мозга). Менингеальные признаки:
- Симптом Кернига. Невозможно разогнуть ногу, которая согнута в коленном суставе под углом 90° из положения, когда у лежащего пациента, расположенного на спине, ноги согнуты одновременно в бедре и колене.
- Симптомы Брудзинского. Лобковый – нажатие на область лобка лежащего, расположенного на спине пациента провоцирует рефлекторное подтягивание ног, согнутых в коленях, в направлении к животу (сгибание ног в бедре под углом 90°). Контралатеральный – в положении, когда лежащий пациент располагается на спине, в результате пассивного разгибания предварительно согнутой в бедре и колене ноги происходит рефлекторное (непроизвольное) сгибание в тех же суставах второй ноги.
- Симптом Лессажа (у новорожденных). У младенца, удерживаемого на весу за подмышечные впадины, непроизвольно сгибаются ноги в коленях и бедрах, нижние конечности подтягиваются (поднимаются) к животу.
- Менингеальная поза. Положение тела спровоцировано повышенным тонусом дорсальных (спинных) мышц-разгибателей. У лежащего больного, расположенного на боку, согнутые в коленях ноги подтягиваются по направлению к животу, спина выгнута, голова заведена далеко назад.
- Ригидность мышц в зоне затылка. Сильные болезненные ощущения в области шеи при попытке опустить (наклонить) голову в направлении к груди.
У детей первого полугода жизни менингеальные симптомы в больше чем 50% случаев отсутствуют или выражаются слабо. Очаговая симптоматика обусловлена инфарктом мозга, тромбозом, поразившим корковые вены и синусы, ликвородинамическими нарушениями, развитием энцефалита.
Диагностика
Диагностика гнойного менингита проводится на основании анамнеза, результатов визуального осмотра и инструментального обследования. При осмотре учитываются факторы:
- Динамика развития клинической картины.
- Уровень сознания (в соответствии с критериями шкалы Глазго).
- Особенности поведения (апатия, угнетение, психомоторное возбуждение, отказ от еды).
Тяжесть состояния больного определяется с учетом выраженности воспалительной реакции и уровня повышения показателей внутричерепного давления. При осмотре обращают внимание на признаки токсического шока:
- Нарушение сознания (возбуждение, угнетение).
- Тахикардия (учащенное сердцебиение).
- Нарушение дыхательной деятельности (изменение частоты, ритма).
- Артериальная гипотония.
- Гипотермия (переохлаждение) конечностей в дистальных отделах (чаще у детей).
- Боли в области ног и живота.
- Нарушение диуреза (снижение объемов выводимой мочи).
При дифференциальной диагностике исключаются менингиты иной этиологии и заболевания, сопровождающиеся менингеальным синдромом – кровоизлияния в области субарахноидального пространства, абсцесс мозга, опухоли и другие объемные новообразования в мозговом веществе. С этой целью проводят инструментальную диагностику методами МРТ, КТ. Для предупреждения осложнений обращают внимание на признаки отека мозга:
- Угнетение сознания (9-10 баллов по ШКГ).
- Ненормальная моторная реакция на внешние раздражители.
- Ненормальная реакция зрачков в ответ на раздражение светом.
- Триада Кушинга (артериальная гипертензия в сочетании с брадикардией – разрежение сердечного ритма, сокращение количества ударов, диспноэ – нарушение частоты и глубины дыхания).
- Судорожный статус.
Гнойный менингит – это такая патология, проявления которой могут значительно варьироваться у детей и взрослых пациентов. Для постановки дифференциального диагноза проводят люмбальную пункцию. Анализ ликвора позволяет поставить точный диагноз и определить вид возбудителя.
При гнойном менингите в цереброспинальной жидкости у ребенка и взрослого выявляется значительно превышающая норму концентрация лейкоцитов (нейтрофилов). Уровень белка повышен, уровень глюкозы – понижен. Ликвор обычно мутный. Цвет зависит от вида инфекционного агента:
- Бледно-зеленый (возбудитель – менингококки).
- Бледно-голубой (возбудитель – синегнойная палочка).
- Белый (возбудитель – пневмококки).
Анализ крови (развернутый, биохимический, этиологический) позволяет определить уровень мочевины и креатинина, идентифицировать инфекционного агента. При разработке программы терапии важно учитывать наличие аллергических реакций на препараты в анамнезе во избежание развития анафилактического шока и отека Квинке.
Методы лечения
Лечение гнойного менингита предполагает прием этиотропных (устраняющих причину), преимущественно антибактериальных средств с учетом вида инфекционного агента. Параллельно проводятся мероприятия:
- Дезинтоксикационная терапия.
- Противовоспалительная терапия (при помощи противовоспалительных средств нестероидной группы).
- Нормализация показателей внутричерепного давления.
- Купирование судорожных приступов и гипертермии.
- Лечение экстракраниальных и интракраниальных осложнений.
Лечение гнойного менингита осуществляется в условиях стационара. Контрольное исследование пробы цереброспинальной жидкости показано, если не наблюдается улучшение состояния пациента в течение 24-72 часов после начала антибиотикотерапии. Чаще подобное происходит, когда инфекционные агенты резистентны к назначенным препаратам.
Возможные осложнения и прогноз
Осложнения гнойного менингита у детей и взрослых разделяют на общеинфекционные и интракраниальные. В первом случае часто встречается токсический шок, синдром полиорганной недостаточности (стресс-реакция организма, выражающаяся в совокупной недостаточности сразу нескольких функциональных систем), ДВС-синдром (нарушение диссеминированного внутрисосудистого свертывания, сбои в работе системы свертывания крови).
Последствия интракраниального (внутримозгового) типа после перенесенного гнойного менингита, диагностированного у детей и взрослых, чаще выражаются в отеке мозга, развитии инфаркта мозга, гипоталамической дисфункции, гидроцефалии, дислокационного синдрома (смещение мозговых структур), синдрома вклинения (выпячивание мозга в естественные отверстия черепа). Нередки случаи нарушения выработки антидиуретического гормона.
Гнойный менингит – остро протекающее инфекционное заболевание, которое опасно осложнениями. Ранняя диагностика и корректная терапия позволят избежать серьезных последствий.
(Пока оценок нет)
Загрузка...